Naam
Wat is je leeftijd?
Telefoonnummer
E-mailadres
Geslacht
VrouwMan
Hoe ben je bij ons terecht gekomen?
Ik geef Blush Skin Institute toestemming voor het verwerken van mijn gegevens om mij een gratis huidadvies te geven Houd mij op de hoogte van nieuwsbrieven en acties van Blush Skin Institute
Hoe gezond ben je op dit moment?
GezondKan beterOngezond
Ben je ergens allergisch voor? ( denk ook aan voedselallergieen en intolerantie)
JaNeeZo ja, welke?
Ben je zwanger?
JaNee
Heb je de wens om zwanger te worden?
Geef je momenteel borstvoeding?
Ervaar je stress in je leven?
VeelSomsNiet
Heb je voldoende nachtrust?
Rook je?
Heb je fillers en botox?
JaNee Zo ja, waar en wanneer zijn ze geplaatst?
Ga je naar de zonnebank?
Ben je behandeld voor huidkanker?
JaNee Zo ja, wanneer?
Heb je darmproblemen?
Heb je last van hormoonschommelingen?
Heb je een terugkerende herpes infectie? (koortslip)
Heb je een van onderstaande ziektes ?
DiabetesHepatitesAidsHemoglobineVerhoogde bloedsneigingAuto-immuumziekteGeen
Gebruik je anticonceptie? (bijv. Hormoonspiraal, Cliest, Yaz, Sayana, Marvelon etc.)
JaNee Zo ja, welke?
Gebruikt je medicijnen? ( denk bijvoorbeeld aan Roaccutane antidepressiva, hormonen/ hormoonzalf, bloedverdunners, schildkliermedicatie ect)
Gebruik je momenteel antibiotica?
Heb je een gediagnostiseerde huidziekte? (denk aan Eczeem psoriasis)
Slik je vitamines/ supplementen?
Volg je een specifiek dieet?
JaNee Zo ja, kan je omschrijven wat het dieet inhoud?
Hoeveel water drink je per dag?
Hoeveel zuivel nuttig je per dag, en wat neem je dan?
Hoeveel cafeïne houdende dranken drink je per dag?
Drink je alcohol
Hoeveel graanproducten eet je per dag, en wat neem je dan?
Eet je varkensvlees?
Eet je wel eens junkfood? hoevaak per week?
Eet je gefrituurd eten?
Hoeveel krijg je suiker ( snoep, chocola, ect ) per dag binnen?
Heb je een glimmende huid ?
Ja, overalJa, voornamelijk op de t-zone (voorhoofd, neus en kin)Nee
Heb je een schrale, rode huid met droge plekken?
JaNee Zo ja, waar?
Heb je last van roodheid in je gezicht zoals Teleangiëctasieën / couperose?
Douche je met warm water en lang?
Ja, douche met warm waterJa, douche met warm water en langNee, lauwwarm waterAnders
Hoe voelt je huid na het douchen?
DroogTrekkerigJeukend/geïrriteerdGeen problemen / comfortabel
Heb je last van eczeem?
JaNee Zo ja, waar? En is de oorzaak bekend?
Heb je last van grove poriën?
Heb je last van onzuiverheden / acne ? (denk aan mee-eters en puisten)
Hoelang heb je last van onzuiverheden? Ben je ervoor behandeld?
JaNee Zo ja, welke behandeling en wanneer ?
Heb je last van Rosacea?
JaNee Zo ja, waar en ben je ervoor behandeld?
Heb je last van hyperpigmentatie?
Heb je last van rimpels/ huidveroudering?
Heb je last van verslapping van de huid?
Heb je last van een doffe, grauwe huid?
Verbrand je snel bij een gemiddelde zon?
Heb je last van overbeharing in je gezicht?
JaNee Zo ja, waar in het gezicht en ben je hiervoor behandeld?
Hoe is de genezing van je huid?
NormaalGoedGeneest minder snel
Heb je last van donkere kringen en/of wallen rondom de ogen?
Geeft je huid een cijfer:
12345678910
Reinig je je huid?
Ja, 1x per dagJa, 2x per dagNee
Welke producten/ merken gebruik je om je huid te reinigen?
Welke producten/merken gebruik je om je gezicht te verzorgen? ( denk hierbij aan een dagcreme, nachtcrème, serum, scrub of peeling)
Gebruik je dagelijks een zonnefactor SPF
JaNee Zo ja, zit het in je dagcreme en de hoogte van de spf?
Wat zou je aan je huid willen verbeteren?
Sinds wanneer heb je last van dit probleem?
Wat heb je er tot nu toe allemaal al gedaan?
Ben je onder behandeling van een schoonheidsspecialist/ huidtherapeut/ dermatoloog
JaNee Zo ja, waar ben je onder behandeling en waarvoor?
Hoe ziet jou droomhuid eruit?
Upload drie foto’s van uw gezicht (recht van voren, rechterkant, linkerkant). Dit is niet verplicht, maar helpt ons bij het geven van een advies.
Tips voor het maken van de foto’s: Zorg dat de huid gereinigd is, zorg voor voldoende daglicht, gebruik geen flits en neem de foto op ongeveer 30 centimeter afstand van het gezicht.
De behandeling van acne, hyperpigmentatie en overbeharing in het gezicht kan in de meeste gevallen geheel of gedeeltelijk vergoed worden vanuit jouw zorgverzekering. Dit is afhankelijk van jouw aanvullende verzekeringspakket. Vraag je zorgverzekeraar naar de polisvoorwaarden. Wij zijn aangesloten bij het Anbos.
