Huidadvies



    Algemeen


    Naam

    Wat is je leeftijd?

    Telefoonnummer

    E-mailadres

    Geslacht

    VrouwMan

    Hoe ben je bij ons terecht gekomen?



    Gezondheid & leefstijl


    Hoe gezond ben je op dit moment?

    GezondKan beterOngezond

    Ben je ergens allergisch voor? ( denk ook aan voedselallergieen en intolerantie)

    JaNeeZo ja, welke?

    Ben je zwanger?

    JaNee

    Heb je de wens om zwanger te worden?

    JaNee

    Geef je momenteel borstvoeding?

    JaNee

    Ervaar je stress in je leven?

    VeelSomsNiet

    Heb je voldoende nachtrust?

    JaNee

    Rook je?

    JaNee

    Heb je fillers en botox?

    JaNee Zo ja, waar en wanneer zijn ze geplaatst?

    Ga je naar de zonnebank?

    JaNee

    Ben je behandeld voor huidkanker?

    JaNee Zo ja, wanneer?

    Heb je darmproblemen?

    JaNee

    Heb je last van hormoonschommelingen?

    JaNee

    Heb je een terugkerende herpes infectie? (koortslip)

    JaNee

    Heb je een van onderstaande ziektes ?

    DiabetesHepatitesAidsHemoglobineVerhoogde bloedsneigingAuto-immuumziekteGeen

    Gebruik je anticonceptie? (bijv. Hormoonspiraal, Cliest, Yaz, Sayana, Marvelon etc.)

    JaNee Zo ja, welke?

    Gebruikt je medicijnen? ( denk bijvoorbeeld aan Roaccutane antidepressiva, hormonen/ hormoonzalf, bloedverdunners, schildkliermedicatie ect)

    JaNee Zo ja, welke?

    Gebruik je momenteel antibiotica?

    JaNee Zo ja, welke?

    Heb je een gediagnostiseerde huidziekte? (denk aan Eczeem psoriasis)

    JaNee Zo ja, welke?

    Slik je vitamines/ supplementen?

    JaNee Zo ja, welke?

    Volg je een specifiek dieet?

    JaNee Zo ja, kan je omschrijven wat het dieet inhoud?

    Hoeveel water drink je per dag?

    Hoeveel zuivel nuttig je per dag, en wat neem je dan?

    Hoeveel cafeïne houdende dranken drink je per dag?

    Drink je alcohol

    JaNee

    Hoeveel graanproducten eet je per dag, en wat neem je dan?

    Eet je varkensvlees?

    JaNee

    Eet je wel eens junkfood? hoevaak per week?

    Eet je gefrituurd eten?

    Hoeveel krijg je suiker ( snoep, chocola, ect ) per dag binnen?



    De huid


    Heb je een glimmende huid ?

    Ja, overalJa, voornamelijk op de t-zone (voorhoofd, neus en kin)Nee

    Heb je een schrale, rode huid met droge plekken?

    JaNee Zo ja, waar?

    Heb je last van roodheid in je gezicht zoals Teleangiëctasieën / couperose?

    JaNee Zo ja, waar?

    Douche je met warm water en lang?

    Ja, douche met warm waterJa, douche met warm water en langNee, lauwwarm waterAnders

    Hoe voelt je huid na het douchen?

    DroogTrekkerigJeukend/geïrriteerdGeen problemen / comfortabel

    Heb je last van eczeem?

    JaNee Zo ja, waar? En is de oorzaak bekend?

    Heb je last van grove poriën?

    JaNee

    Heb je last van onzuiverheden / acne ? (denk aan mee-eters en puisten)

    JaNee

    Hoelang heb je last van onzuiverheden? Ben je ervoor behandeld?

    JaNee Zo ja, welke behandeling en wanneer ?

    Heb je last van Rosacea?

    JaNee Zo ja, waar en ben je ervoor behandeld?

    Heb je last van hyperpigmentatie?

    JaNee

    Heb je last van rimpels/ huidveroudering?

    JaNee

    Heb je last van verslapping van de huid?

    JaNee

    Heb je last van een doffe, grauwe huid?

    JaNee

    Verbrand je snel bij een gemiddelde zon?

    JaNee

    Heb je last van overbeharing in je gezicht?

    JaNee Zo ja, waar in het gezicht en ben je hiervoor behandeld?

    Hoe is de genezing van je huid?

    NormaalGoedGeneest minder snel

    Heb je last van donkere kringen en/of wallen rondom de ogen?

    JaNee



    Huidverbetering


    Geeft je huid een cijfer:

    12345678910

    Reinig je je huid?

    Ja, 1x per dagJa, 2x per dagNee

    Welke producten/ merken gebruik je om je huid te reinigen?

    Welke producten/merken gebruik je om je gezicht te verzorgen? ( denk hierbij aan een dagcreme, nachtcrème, serum, scrub of peeling)

    Gebruik je dagelijks een zonnefactor SPF

    JaNee Zo ja, zit het in je dagcreme en de hoogte van de spf?

    Wat zou je aan je huid willen verbeteren?

    Sinds wanneer heb je last van dit probleem?

    Wat heb je er tot nu toe allemaal al gedaan?

    Ben je onder behandeling van een schoonheidsspecialist/ huidtherapeut/ dermatoloog

    JaNee Zo ja, waar ben je onder behandeling en waarvoor?

    Hoe ziet jou droomhuid eruit?


    Upload drie foto’s van uw gezicht (recht van voren, rechterkant, linkerkant). Dit is niet verplicht, maar helpt ons bij het geven van een advies.

    Tips voor het maken van de foto’s: Zorg dat de huid gereinigd is, zorg voor voldoende daglicht, gebruik geen flits en neem de foto op ongeveer 30 centimeter afstand van het gezicht.


    De behandeling van acne, hyperpigmentatie en overbeharing in het gezicht kan in de meeste gevallen geheel of gedeeltelijk vergoed worden vanuit jouw zorgverzekering. Dit is afhankelijk van jouw aanvullende verzekeringspakket. Vraag je zorgverzekeraar naar de polisvoorwaarden. Wij zijn aangesloten bij het Anbos.

    partner-logo01
    medik8-wit
    decaar-wit
    beautyangel-wit-versie2